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胚胎移植的最佳部位:子宫内膜腔的上半部分还是下半部分?

时间:2019-04-30 09:00:26  来源:南方39助孕

抽象

背景:本研究的目的是确定胚胎移植部位(上半月或下半部分子宫内膜腔)对植入和临床妊娠率的重要性。方法:根据胚胎放置时子宫底和导管尖端之间的距离,将超声引导下的400次转移随机分为两组。组I(n = 200)由对应于子宫内膜腔长度(ECL)的<50%的距离的转移组成,即在腔的上半部分中转移; 和II组(n = 200)由ECL的距离≥50%的转移组成,即在腔的下半部分转移。学生的牛逼 - 测试,Mann-Whitney测试和Fisher精确测试在适当的地方使用。结果:研究人群的一般特征和主要转移周期特征在I组和II组之间具有相等的分布(P > 0.05)。在I组和II组之间没有观察到植入或妊娠率的显着差异。结论:胚胎是否沉积在子宫内膜腔的上半部或下半部,植入或妊娠率相似。

胚胎移植,子宫内膜腔长度,植入率,IVF,妊娠率
话题:
 
  • 超声
  • 胚胎移植
  • 怀孕率
  • 导管
  • 子宫底
  • 转移技术

问题部分:
 不孕不育

介绍

影响染色的主要变量与子宫接受性,胚胎质量和胚胎移植效率有关。胚胎移植是辅助生殖技术的关键步骤,具有刚性导管,血液,粘液或细菌污染,子宫肌层收缩波增加,以及在子宫腔内引入导管的难度,趋向于降低胚胎植入率(Goudas 等人,1998年 ; Lesny 等人,1998年 ; 1999年 ; 克拉夫特,2001 ; 曼苏尔和Aboulghar,2002 ; Buckett,2003 ; 李维Setti等。,2003 ; Mirkin 等人。,2003 ; Sallam和Sadek,2003)。

然而,很少关注胚胎移植,这一事实反映在关于该主题的科学出版物中,与评估IVF其他方面的那些相比,这种情况很少见。可能的原因是这种操作明显简单,因为大多数临床医生不考虑通过子宫颈插入导管并且排出胚胎是一项艰巨的任务。然而,这个设施是相对的。

个体转移性能的差异反映在文献中报道的结果中。Meldrum 等。(1987)和Naaktgeboren 等人。(1997)强调细致的胚胎移植对于IVF的成功至关重要。Hearns-Stokes 等人在同一个程序中评估操作员的问题(2000)发现11名接受854次胚胎移植的临床医生在妊娠率方面存在显着差异。在该研究中,IVF-胚胎移植周期的所有方面都是标准化的:各组在所有方面都是同质的,包括胚胎质量,转移的胚胎数量和使用的转移技术。Karande 等人。(1999)报道,即使使用统一的卵巢刺激和胚胎培养方案,临床医生之间的妊娠率也存在显着差异。但是,Visser 等人。(1993)没有观察到三个不同临床医生之间怀孕率的显着变化。

胚胎通常通过经宫颈途径转移,导管以两种方式插入:盲目地通过“临床接触”或通过超声引导。许多服务使用临床医生的“敏感性”将胚胎置于子宫腔内靠近眼底的位置(Salha ,2001 ; Schoolcraft ,2001)),类似于爱德华兹20多年前发表的描述。关于这种更传统的胚胎移植,没有尝试记录可能产生负面影响并导致低怀孕率和整个过程失败的变量,例如无意中触摸导管尖端子宫内膜表面或子宫腔内不适当的胚胎放置(Woolcott和Stanger,1997 ; Buckett,2003 ; Levi Setti ,2003 ; Sallam和Sadek,2003)。

超声波观察具有许多潜在的优点:它可以防止接触子宫的底部,它确认导管超出内部孔口并且允许导管沿子宫内膜线引导,这一事实有利于使用更灵活的导管。此外,经腹超声本身所需的完整膀胱可用于在明显的前倾 - 前屈的情况下通过颈部途径矫正子宫通路。

Strickler 等人首次描述了超声波辅助胚胎移植的用途(1985),他报告导向转移更容易,并且与导管扭曲相关性更小。后来,其他一些研究表明,超声引导下胚胎移植产生更好的着床率和妊娠率(赫尔利等人,1991 ; Prapas ,1995 ; Lindheim 等人,1999年 ; Coroleu ,2000 ; 2002年b ; 木et al。,2000 ; Buckett,2003 ;Levi Setti 等人。,2003 ; Mirkin 等人。,2003 ; Sallam和Sadek,2003年),除了促进转移程序。

此外,超声提供了胚胎移植过程的新见解。一个有趣的方面是放置胚胎的子宫内膜腔中的部位,一些报告将该变量与植入部位相关联。巴巴等人。(2000)分析了60个胚胎移植,导致22个怀孕和32个妊娠囊。在转移后立即观察到气泡的区域中,通过三维超声检测到32个囊中的26个。Liedholm 等。(1980年)将小球放入含有50μl液体的柱子中,并在子宫切除术前立即进行模拟胚胎移植。然后检查子宫腔,并在距假定的沉积部位1cm的距离内发现微球。这些结果强调了胚胎移植位点的重要性。

传统上认为胚胎应放置在子宫底表面下方5-10mm处。然而,一些研究者建议将胚胎放置在子宫内膜腔内较低可能会提高怀孕率。Waterstone 等。(1991年)报道了由两名遵循不同技术的临床医生进行的胚胎移植结果。第一次引入导管,直到他感觉到眼底,然后在注射胚胎前将其拉回5 mm,最终妊娠率达到24%。第二临床医生将导管引入离子宫颈外孔5cm的深度,并在不接触眼底的情况下沉积胚胎,并获得46%的妊娠率。当第一个临床医生根据第二个临床医生修改他的技术时,观察到妊娠率的改善。

Coroleu 等人。(2002a)分析了180名接受引导胚胎移植的患者,根据子宫底与胚胎放置部位之间的距离将转移分为三组:第1组,10±1.5 mm; 第2组,15±1.5 mm; 和组3,20±1.5毫米。对于第2组和第3组,观察到最佳植入和妊娠率,其中与子宫底的距离大于第1组。

Frankfurter 等人。(2003)回顾性分析了23名接受过两次超声引导下胚胎移植的患者,考虑到每位患者都有转移导致怀孕而另一位未怀孕。结果显示,当胚胎放置位置相对于子宫内膜腔的长度离子宫底更远时,怀孕率更高。比较绝对距离时没有观察到显着差异。

基于上面讨论的证据,本前瞻性研究的目的是确定在经腹超声引导下进行胚胎移植后胚胎放置在子宫内膜腔中的深度对植入和临床妊娠率的影响。

材料和方法

本研究纳入了2001年8月至2003年10月期间参加人类生殖中心IVF / ICSI计划的360名患者共400个周期,SinháJunqueira产妇基金会。排除冷冻胚胎的转移周期。对于样本量的计算,考虑了我们当中转移的当前妊娠率(~30%),以便检测每组(上腔或下腔)的妊娠率差异为15% α= 0.05,β为80%,随机化的每个分支需要200个循环。

所有患者均接受相同的控制性卵巢刺激方案(Franco ,2001)。首先,垂体封锁用醋酸那法瑞林的剂量400μg/天的建立(Synarel ® ;塞尔圣保罗,巴西),在上一循环的第二阶段开始。后用重组FSH(GONAL F的类似物和封锁的确认,施用14天的治疗®; Serono Barueri,SP,Brazil)根据患者的年龄开始,剂量为150-300IU,持续7天。在刺激的第8天,仅通过7MHz经阴道超声(Medison Digital Color MT; Medison Co.Ltd,Seoul,Korea)监测卵泡发育,并根据卵巢反应调整FSH剂量。

在用于控制卵巢刺激的第一次超声的那天,通过经阴道超声测量子宫腔的底部(子宫内膜图像的末端)与子宫颈管的内口之间的距离。该参数称为子宫内膜腔长度(ECL)(图1)。

当观察到至少两个直径≥17mm的卵泡时,HCG以5000-10000IU的剂量给药。在注射HCG后34-36小时通过经阴道超声引导穿刺回收卵母细胞。

如前所述进行ICSI和IVF(Franco ,1995 ; Svalander ,1995)。在培养48小时后常规转移胚胎,并在第二天结束时冷冻保存超生殖胚胎。

然后使用3.5MHz凸形换能器(Aloka SSD-1100; Aloka Co.Ltd,Tokyo,Japan)通过腹部超声引导用Frydman导管(Frydman  Classic Catheter 4.5 CCD Laboratoire CCD; Paris,France)转移胚胎。在胚胎移植当天,患者在手术前使用先前为研究设计的表抽签进行随机化。根据胚胎移植时导管尖端与子宫底之间的距离将患者分为两组。

组I:对应于子宫内膜腔上半部导管尖端的图像,即在ECL测量值的<50%的任何点(图2)。该组由来自192名患者的200个胚胎移植组成。

第II组:对应于子宫内膜腔下半部导管尖端的图像,即在ECL测量的≥50%的任何点(图3)。该组包括来自191名患者的200个胚胎移植。应该注意的是,不同周期的同一患者可能已被随机分配到I组或II组。

所有转移均由单一医生进行,并且仅考虑容易转移(即导管顺利通过子宫颈而不需要子宫固定夹),并且在超声时清楚地观察导管尖端进行分析。胚胎移植的准备对于两组是相同的。将患有完整膀胱的患者置于截石位置并使用双壳镜窥镜暴露子宫颈。清洁外宫颈并用连接到含有培养基的注射器的无菌导管除去宫颈内粘液。

对所有患者保持相同的转移技术。首先用补充有10%人血清白蛋白的Irvine P1转移培养基(Irvine Scientific Santa Ana,CA,USA)填充导管。接下来,将含有胚胎的转移培养基在气泡之间加载到导管中,最后加入更多的转移培养基(最大总体积30μl)。在超声引导下将导管通过子宫颈引入子宫内膜腔直至估计转移的点。然后通过超声再次测量基底子宫内膜表面的末端与导管尖端之间的距离,并考虑用于分析结果。

在所有转移中,在超声监测下将含有胚胎的培养基轻轻地排出到子宫腔中,其体积足以允许超声可视化子宫腔内的转移,这也通过在子宫腔之间存在气泡而促进。胚胎('转移气泡')。转移后立即小心地取出导管,并在立体显微镜下进行分析,以确保所有胚胎都已转移。手术后,让患者在床上休息60分钟。

根据卵巢反应,所有患者均接受黄体期补充阴道天然黄体酮或额外剂量的HCG。

基于胚胎移植后15天血清β-HCG浓度的增加诊断出妊娠。植入和临床妊娠率基于妊娠囊的存在来确定,所述妊娠囊伴随有转移后4周的经阴道超声波上的胚胎/胎儿心脏活动的图像。根据发现的临床妊娠次数计算流产和异位妊娠的频率。

在每组中评估以下参数:患者年龄,不育病因,ECL(mm),穿刺回收的卵母细胞数,穿刺回收的中期II卵母细胞数,受精率,转移的胚胎数,距离(mm)转移时的子宫底和导管尖端,胚胎着床率,每次转移的妊娠率,流产率,异位妊娠率和持续妊娠率。

数据报告为平均值±SD,并使用用于MacIntosh的InStat 3.0程序(GraphPad Software,San Diego,CA,USA)进行分析。在适当的地方使用学生t检验,Mann-Whitney检验和Fisher精确检验。显着性水平设定为P <0.05。

结果

表I总结了研究人群的一般特征。

对于组I和II观察到主要转移循环特征的相等分布(P > 0.05)(表II)。各组的转移胚胎平均值为:组I为2.7±0.9,组II为2.6±0.9。两组之间差异不显着; 然而,20%的研究人群年龄≥40岁。有两例,一例44岁,另一例43岁,转移了大量胚胎(患者年龄44岁,6个胚胎; 43岁患者,7个胚胎)。这一事实定义了两组中胚胎移植的优越限度(组I,一至六个转移胚胎;组II,一至七个转移胚胎)。另一方面,在第一组中,共有39.8%的转移是两个胚胎,37.8%是三个胚胎,18.4%是四个或更多胚胎(主要在年龄≥40岁的人群中); 在第二组中,44.3%的转移是两个胚胎,34.0%是三个胚胎和15个。

正如预期的那样,导管尖端相对于子宫内膜表面的位置在I组和II组之间存在显着差异(P<0.001),这支持了研究的有效性。

在I组和II组之间没有观察到植入率,妊娠率,自发性流产,异位妊娠或持续妊娠的显着差异(P> 0.05)(表III)。

讨论

在胚胎移植的各个方面中,已经假定胚胎放置在子宫腔中的位置影响胚胎植入率。虽然一些研究人员认为更接近子宫底的子宫内膜腔中的水平更高导致更高的发病率(Meldrum ,1987 ; Krampl ,1995),但其他研究者认为胚胎移植时获得了改善的胚胎移植结果。放置在子宫腔的较低水平(Waterstone ,1991 ; Naaktgeboren ,1997 ; Woolcott和Stanger,1997 ; Lesny 等。,1998 ; Naaktgeboren 等人。,1998 ; Coroleu 等人。,2002a ; Frankfurter 等人。,2003 ; van de Pas 等人。,2003)。最后,一些作者假定关于胚胎移植部位的问题并不重要,因为只要将胚胎置于腔的上半部分,它就不会影响植入(Nazari ,1993 ; Roselund 等。,1996年)。然而,许多这些研究是基于回顾性观察和/或在转移时不受超声支持。

自从IVF的治疗应用开始以来,许多程序以经验但传统的方式遵循“临床接触”的方法。该技术包括将导管插入腔中直至接触基底子宫内膜,然后进行5/10 mm后退并随后沉积胚胎。这种方法最初由Steptoe和Edwards描述,但尽管是最着名的胚胎移植技术,但其困难和不确定性受到广泛质疑。这些不确定性之一与以下事实有关:仅基于操作者的敏感性的转移与导管的假定位置和真实位置之间的差异相关,特别是考虑到不同的临床经验水平(Hurley 等人。,1991 ; Woolcott和Stanger,1997年 ; Buckett,2003 ; Levi Setti 等人。,2003 ; Sallam和Sadek,2003)。

另一方面,超声引导的胚胎移植确保了导管在子宫腔中的准确位置(因此,胚胎将被转移并可能植入的部位),此外还可以防止接触基底区域,从而防止出血和子宫收缩(Baba et al。,2000 ; Coroleu et al。,2000 ; 2002b ; Wood et al。,2000 ; Buckett,2003 ; Mirkin et al。,2003 ; Levi Setti et al。,2003 ; Sallam和Sadek,2003年)。在本研究中,胚胎被准确地放置在子宫腔中,达到超声波所确定的水平,这是本研究的一个基本点。此外,患者随机分组,从而平衡IVF变量。此外,所有转移均由同一临床医生进行,从而防止“医生因素”对植入率的影响(Karande ,1999 ; Hearns-Stokes ,2000))。同样,为避免干扰结果,仅使用一种类型的导管,仅包括被认为是容易的胚胎移植,并遵循严格的转移方案。在此基础上,研究的两组在胚胎移植变量本身方面也是同质的。

在本研究中,在分析变量如患者年龄,不孕症的分类和病因,检索到的卵母细胞数量,中期II中检索到的卵母细胞数量,受精率或数量等变量时,I组和II组之间没有观察到显着差异。胚胎转移。类似地,当胚胎转移到子宫内膜腔的上半部或下半部时,在两组之间没有观察到植入,怀孕或持续妊娠率的差异。

因此,我们得出结论,考虑转移到子宫内膜腔的上半部分或下半部分并不是植入和妊娠结局的重要因素。大量研究样本(400个循环)进一步支持了这一结论,该值高于类似研究中报道的值(Coroleu ,2002a ; Frankfurter ,2003))。然而,应该注意的是,为了检测避免β型错误的两个研究组之间的差异(在两组中保持相同的妊娠率/转移),需要大量的循环。最终结果,虽然从统计学角度来看并不是明确的(零假设的完全接受),证明这样的终点(临床妊娠在上下转移之间的差异为5%)可能不切实际,因为我们每个分支机构需要1371个案例才能获得总统计满意度。

最后,本研究中观察到的自然流产率与辅助生殖统计调查中报告的相似(Nygren和Andersen,2001 ; Red LatinoamericanadeReproducciónAsistida,2001 ; ASRM / SART Registry,2002;),在第一组和第二组之间没有观察到差异。由于低植入是妊娠中最常被中止的常见发现,因此有人提出胚胎在较低点的放置可能部分是造成自然流产率高的原因。由于在临床实践中,在大多数周期中在子宫内膜腔的中心区域附近进行转移,因此可能已经影响了流产率。另一方面,据推测,在超声波视觉下小心地将转移介质排出到潜在的植入部位可防止含有胚胎的培养基回流,这是导致植入和流产率低的事实。

以前的研究报道,在靠近子宫底的转移病例中,异位妊娠的风险增加(Yovich ,1985 ; Nazari ,1993 ; Lesny ,1998 ; 1999 ; Egbase,2000)。在本研究中,在上半部分转移发生的组中仅观察到一例异位妊娠(组I)。

总之,目前的结果表明,植入和妊娠率不受胚胎是否沉积在子宫内膜腔的上半部分或下半部分的影响。然而,需要进一步研究以确认胚胎移植位点是否对植入率有影响,以便提供导致临床策略质量改善的数据。

 


图1。

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阴道超声测量子宫腔。


 



图2。

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更高的转移:超声引导的胚胎移植显示导管尖端(箭头)插入子宫腔距离子宫内膜表面13 mm的距离。


 



图3。

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较低的转移:超声引导的胚胎移植显示导管尖端(箭头)插入子宫腔距离子宫内膜表面17 mm。


表I.

 

研究人群的一般特征

特性   
患者(n)   360 
周期(n)   400 
年龄(年)(±SD)(范围)  34.1±4.9(19-44) 
病因   
    男  37.8%(136/360) 
    特发性  25.8%(93/360) 
    子宫内膜异位症  13.6%(49/360) 
    Tuboperitoneal  11.7%(42/360) 
    Tuboperitoneal +男  5.3%(19/360) 
    Tuboperitoneal +子宫内膜异位症  4.4%(16/360) 
    子宫内膜异位症+男  1.1%(4/360) 
    子宫内膜异位症+男+ tuboperitoneal  0.3%(1/360) 
    ECL(mm)(±SD)(范围)  30.7±4.0(22.3-44.6) 
    取卵卵母细胞(±SD)(范围)  9.7±5.6(1-36) 
    中期II期卵母细胞(±SD)(范围)  7.4±4.4(0-29) 
    施肥(%)(±SD)(范围)  73.5±19.6(16.6-100) 
    胚胎移植(n)(±SD)(范围)  2.7±1(1-7) 
    导管尖端停止的距离(mm)(±SD)(范围)  15.8±3.5(10-34) 
    导管尖端停止的距离(%)(±SD)(范围)  52.7±9.7(29.4-90.6) 
    植入率(%)  16.2(176/1085) 
    怀孕率/转移率(%)  32.2(129/400) 
    流产率(%)  15.5(20/129) 
    异位妊娠率(%)  0.8(1/129) 
    持续怀孕率(%)  27%(108/400) 

ECL =子宫内膜腔长度。

表二。

上半部分×下半部分:研究的两组的一般特征

  第一组:上半部分  第二组:下半部分  P 
患者(n)   192  191   
周期(n)   200  200   
年龄(年)(±SD)(范围)  34.0±5.0(19-44)  34.2±4.8(22-43)  0.77 
ECL(mm)(±SD)(范围)  29.7±3.3(22.3-40.0)  30.3±3.6(22.7-44.6)  0.06 
距离(mm)TC停止(±SD)(范围)  13.3±1.6(10-19)  18.3±3.2(13-34)  <0.0001 
距离(%)TC停止(±SD)(范围)  45.0±3.8(29.4-50)  60.3±7.6(50.1-90.6)  <0.0001 
取卵卵母细胞(±SD)(范围)  9.4±5.5(1-36)  9.9±5.7(1-27)  0.37 
中期II期卵母细胞(±SD)(范围)  7.3±4.2(1-29)  7.5±4.6(0-25)  0.62 
施肥(%)(±SD)(范围)  74.6±20.3(16.6-100)  72.3±18.9(16.6-100)  0.23 
胚胎移植(n)(±SD)(范围)   2.8±0.9(1-6)  2.6±1(1-7)  0.19 

ECL =子宫内膜腔长度; TC =导管尖端.


表III。

上半部分×下半部分:两组中的植入率,临床妊娠,自然流产(≤12周),异位妊娠和持续妊娠

  第一组:上半部分  第二组:下半部分  P 
植入率  16.0%(89/555)  16.4%(87/530)  0.86 
怀孕率/转移  35.0%(70/200)  29.5%(59/200)  0.28 
流产率  15.7%(11/70)  15.2%(9/59)  1.00 
异位妊娠率  1.4%(1/70)  - (0/59)  1.00 
持续怀孕率  29%(58/200)  25%(50/200)  0.43 
公司实力展示
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